Author: MS
Last saved by: Tzar

Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по Нижнеилимскому району»
(наименование государственного учреждения социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты семьям, имеющим детей в возрасте 
от 16 до 18 лет

фамилия, имя, отчество (при наличии)
Статус
(мать, отец, опекун, попечитель)
Документ, удостоверяющий  личность: паспорт РФ______________________________
(наименование,  номер и серия документа, , кем и когда  выдан, код подразделения)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_______________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства на территории Иркутской области______________________

____________________________________________________________________________________________

Телефон__________________Адрес электронной почты ______________________________

Прошу предоставить  дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной  денежной   выплаты   семьям,   имеющим   детей   в       возрасте 
от 16 до 18 лет (далее – единовременная выплата) на ребенка (детей):

№ 
п/п

Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)

Реквизиты актовой записи 
о рождении 
(номер, дата и наименование органа ЗАГС, составившего запись)

Число, месяц, год рождения

Место рождения)

Гражданство

СНИЛС

К заявлению прилагаю:
1)	____________________________________________________________________;
2)	____________________________________________________________________;
3)	____________________________________________________________________;
4)	____________________________________________________________________;
5)	____________________________________________________________________;
6)	____________________________________________________________________.

Предупреждена (а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах  и настоящем заявлении, даю своё согласие на  обработку персональных данных.

Прошу сумму единовременной выплаты перечислить на банковский счет открытый в кредитной организации: 
Реквизиты кредитной организации: |
Наименование учреждения Банка |
БИК кредитной организации |
Корреспондентский счет |
Реквизиты получателя: |
Фамилия, имя, отчество заявителя |
Счет в кредитной организации, открытый на  заявителя |
    Либо:
Прошу средства выплатить  через почтовое отделение:

Адрес получателя |
Номер почтового отделения |

                  В случае отказа в предоставлении единовременной выплаты решение об отказе          прошу           направить           посредством       почтовой         связи    на
адрес:_________________________________________________________________
Либо на адрес  электронный  почты_________________________________________

Дата

«

»

2020

г.

__________________(_________________________)
(подпись и расшифровка подписи гражданина